要介護認定調査員の方へ〈要介護認定調査票（特記事項）様式〉
様式ダウンロード
認定調査を受託いただいた事業所、自治体におかれましては、調査票特記事項を作成する際に下記の様式をご使用いただくようお願いいたします。
【対象者番号】【調査日】のみ、手書きでご記入ください。
印刷時は、片面で印刷してください。
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 介護保険課
〒665-8665 宝塚市東洋町1番1号 本庁舎2階
電話：0797-77-2136（給付担当） 0797-77-2162（保険料担当）
0797-77-2038（認定担当） 0797-77-2069（資格担当）
ファクス：0797-71-1355
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